Ledviny - hnis (96)
- doporučuji produkt č. 96 - Čaj proti hnisu v ledvinách (najdete pomocí rolovátka na titulní straně)
Definice onemocnění
Záněty močových cest jsou reakcí na poškození výstelky močových cest bakteriemi. Probíhá jako akutní nebo chronický.
Fyziologicko-patologický úvod
Ze sběrných kanálků nefronu je definitivní moč odváděna do ledvinových kalichů a odtud přes ledvinou pánvičku do močovodů (horní cesty močové), ze kterých vytéká moč do močového měchýře a močové trubice (dolní cesty močové).
Záněty močových cest se dělí na:
-záněty horních cest močových:
-záněty pánvičky a intersticia ledviny: tubulointersticiální nefritis
-záněty močovodu: ureteritis
-záněty dolních cest močových:
- záněty močového měchýře: cystitis
- záněty močové trubice: uretritis
Riziko závažného postižení a recidiv nespočívá v lokalizaci zánětu, ale v přítomnosti komplikujících faktorů jako je ztížený odtok moči, katetrizace, glykosurie (u diabetu), nefrotoxické léky nebo změny pH moči. Vývodné cesty močové jsou sterilní a za fyziologických podmínek se nedokáže infekce v močových cestách prosadit. Byly prováděny pokusy na myších, kterým byly vstřikovány do uretry baktérie a přesto zánětem neonemocněly. Infekce tedy sama o sobě nestačí, musí být přítomné ještě tzv. komplikující faktory. Nejčastěji proniká zánět do močových cest vzestupnou cestou a jeho největším nebezpečím je šíření až do pánvičky a intersticia ledviny, kde může způsobit v případě akutního zánětu vznik drobných abscísků nebo jednoho velkého abscesu až pyonefrózy (ledvina vyplněná hnisem). Nemocnému tak hrozí po proniknutí baktérií do krve urosepse (kombinace urémie a sepse) nebo flegmóna retroperitonea při prasknutí. Při zánětech poškozený epitel více či méně krvácí a odumřelé leukocyty a baktérie tvoří hnis, prokazatelný společně s krví v moči. Kyselá moč dráždí poškozený epitel v močových cestách a způsobuje bolesti. Při přechodu zánětu na horní cesty močové přechází subfebrilie v horečku, neboť baktérie již pronikly do krve. Chronický zánět je nebezpečný poškozením intersticia ledvin, ledviných tubulů a glomerulů a zánikem ledvinných funkcí. Mnohem častější výskyt zánětů dolních cest močových u žen souvisí s kratší močovou trubicí.
Všechny záněty se mohou vyskytovat akutní nebo chronické, které většinou vznikají nedoléčením akutního zánětu.
Etiologie
Na vzniku zánětu močových cest se podílí:
a)infekce (v případě samotné infekce se jedná o nekomplikovanou infekci) původu
-většinou endogenního, nejčastěji fekálního: 80% E. coli, méně stafylokoky, streptokoky, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, z pohlavních infekcí gonokoky, chlamydie, herpetické viry a trichomonády.
-méně často exogenního, zvnějšku, ( iatrogenní původ- po vyšetření nebo endoskopické terapii).
b)komplikující faktory (infekce se pak nazývá komplikovaná):
-překážka v močových cestách: vezikoureterální reflux, hypertrofie prostaty, konkrementy, neurogenní měchýř (dráždivý)
-diabetes mellitus: čím vyšší glykosurie, tím větší dispozice k zánětu
-těhotenství: dilatace močových cest hormonálního původu, stáza moči kompresí dělohy, změny chemického složení moči- 5% žen má v těhotenství asymtomatickou bakteriurii
-katetrizace močových cest (zejména permanentní katétr)
-nefrotoxické léky (analgetika)
-imunosuprese
-poškození epitelu močových cest předchozími záněty
Cesty vstupu infekce:
-ascendentní nejčastěji,
hematogenní nebo lymfogenní vzácně,
bakterie pronikají močovou trubicí do močového měchýře, kde se rozmnožují.
Za příhodných podmínek (anatomických nebo velké množství a virulence baktérií) pokračuje infekce vzestupnou cestou přes ureter na ledvinnou pánvičku a intersticium ledviny a vznikne zánět ledvinné pánvičky a intersticia ledviny (pyelonefritis), který může přestoupit do krve pod obrazem urosepse.
Původce zánětu:
Nejčastěji E. coli (80%), další gramnegativní bakterie- klebsiella, pseudomonády,), grampozitivní bakterie: stafylokoky, Enetrococcus faecalis
Klinický obraz
Záněty dolních cest močových
Záněty dolních cest močových probíhají jako:
-asymptomatické záněty
-uretritis a cystitis
-uretrální syndrom
-asymptomatické záněty se zjistí náhodně přítomností baktérií v moči - bakteriurií, je však třeba je léčit, neboť v graviditě, kdy je zhoršený odtok moči, mohou vyvolat akutní pyelonefritidu.
-uretritis, cystitis probíhají pod obrazem
-pálení řezání při močení (strangurie, dysurie),
-polakisurie,
-je spontánní nebo pohmatová bolest nad symfýzou,
-krev a hnis v moči být nemusí nebo mikroskopicky či masívně
-mohou být subfebrilie, horečka však znamená přestup infekce na horní cesty močové. Zánět pánvičky však trvá pouze několik hodin a je klinicky němý, tzn. že se už jedná o pyelonefritis (tubulointersticiální nefritis)
-uretrální syndrom je vyvolaný gonokoky nebo herpetickými viry, které vyvolávají pouze dysurii a polakisurii.
Tabulka: Přehled zánětů dolních cest močových
|
klinické příznaky
|
komplikace
|
diagnostika:
|
terapie:
nad 2 l tekutin/d +
|
asymtomatická bakteriurie
|
bez příznaků
|
v graviditě akutní pyelonefritis
|
bakteriurie +
|
chemoterapeutikum
akutní inf:
3-5 dní
chronická inf:
několik týdnů až měsíců na noc nižší dávka
|
uretritis (zánět močové trubice)
cystitis (zánět močového měchýře)
|
únava, dysurie, polakisurie, bolest nad symfýzou, hematurie, pyurie
|
pyelonefritis
|
bakteriurie pyurie
hematurie
|
|
uretrální syndrom: gonokoky či herpes viry
|
dysurie, polakisurie
|
podle příčiny: např. kapavka
|
bakteriurie až za několik dní,
pyurie
|
podle původce
|
Záněty horních cest močových a ledvin - tubulointersticiální nefritidy
Samostatný zánět horních cest močových, t.j.močovodu a pánvičky trvá pouze několik hodin, než dojde k přestupu na intersticium ledviny a tubuly. Proto se neužívá pojem pyelitis- zánět pánvičky, který je klinicky němý, ale pyelonefritis. Při pyelonefritidě dochází k postižení tubulů a intersticia ledvin – proto se celá skupina nazývá nověji tubulointersticiální nefritidy. U akutních bakteriálních zánětů vznikají v ledvinách drobné abscesy, které mohou vést až k pyonefróze, kdy je celá ledvina vyplněná hnisem. U chronických zánětů dochází k fibróze ledviny v důsledku hojení a částečnému zániku glomerulu se snížením renálních funkcí. Záněty horních cest močových a ledvin se dělí
-podle průběhu na akutní ( vzácné) a chronické
-podle příčin na bakteriální a abakteriální
Akutní záněty horních cest močových a ledvin (vzácné)
a)bakteriální pyelonefritida (syn. bakteriální intersticiální nefritida), postihuje spíše děti, v ledvině vznikají abscesy až pyonefróza. Příčinou bývá
-vezikouretrální reflux
-obstrukce konkrementem nebo nádorem
-výjimečně hematogenní cesta při celkové infekci.
b)abakteriální intersticiální nefritida, příčinou bývají
-léky: ATB-βlaktamová, NSA
-v rámci systémových onemocnění (např. lupus erytematodes)
-malignityh: např.lymfoproliferativní choroby
onemocnění
|
klinické příznaky
|
komplikace
|
diagnostika
|
terapie
|
akutní pyelonefritis
vznikají abscesy až pyonefróza
vyloučit obstrukci
|
dysurie, horečka, třesavka až sepse ,
nefralgie,
nauzea, bolesti hlavy
|
oligurie až anurie, pak
ATB 4-6 týdnů
|
palpace: bolest nad ledvinou, pyurie, bakteriurie, sono, CT, vylučovací urografie, izotopy
|
tekutiny p.o. nebo i.v.
analgetika,
ATB i.v. 2 týdny ampicilin+gentamy
cin nebo cefalosporiny nebo fluorochinolony
|
akutní intersticiální nefritis, abakteriální
|
teplota, kožní změny, artralgie, eozinofilie
|
oligurie
|
snížení funkce ledvin hematurie
|
vysadit lék, ev. glukokortikoidy
|
1.Terapie zánětů dolních cest močových
2.Terapie zánětů horních cest močových
1.Terapie zánětů dolních cest močových
a)režimová opatření:
-zvýšit příjem tekutin
-nepotlačovat mikci (nebezpečí regurgitace moči)
-močit v kratších časových intervalech (2-3 hodiny)
-vymočit se před spánkem a po pohlavním styku
-důležitá pravidelná defekace
-nepoužívat spermicidní preparáty a chemické přísady do koupele (vyhubí přirozenou mikroflóru)
-nehospitalizuje se
b)léčba farmakologická se obvykle zahajuje empiricky, vzorky moči se odesílají na bakteriologické vyšetření a poté se léčba upraví podle citlivosti.
chemoterapeutika: Cotrimoxazol, Furantoin, Desurol, norfloxacin-Nolicin nebo antibiotika: ampicilin, Unasyn, Augmentin, Amoclen, u akutních infekcí se používá nejčastěji 3-5 denní léčba, pokud infekce recidivují, je třeba pátrat po komplikujících faktorech a snažit se je odstranit, léčba pak trvá 7-14 dní i déle.
K prevenci recidiv se mohou dlouhodobě podávat
-malé dávky chemoterapeutik, intermitentně nebo prolongovaně několik měsíců: Furantoin 1 tbl., Cotrimoxazol 1 tbl. Desurol 2 tbl ap.)
-imonomodulancia: Urovaxom (lyofilizovaný exktrakt z E. coli, podává se 1-3 měsíce 1 tbl. denně.
-je možnost též podávat p.o. nebo parenterálně autovakcínu
c) řešit komplikující faktory (urolitiázu, diabetes mellitus ap.)
2.Terapie zánětů horních cest močových
a) režimová opatření jako u zánětů dolních cest močových +
-klid na lůžku
-nedráždivá strava
-vyloučit alkohol, kávu, silný čaj
b)
nekomplikované záněty není nutno hospitalizovat:
-chemoterapeutika (trimetoprim + sulfametoxazol-Biseptol); betalaktamová ATB-Ampicilin, Augmenzin, Unasyn nebo cefalosporinová ATB I. a II: generace (Cefaclen, Keflex, Zinnat), doba podávání je 10-14 dnů, poté dva týdny zajišťovací terapie.
-v průběhu terapie nutno sledovat diurézu
-po ukončení terapie kontrola mikrobiologického nálezu v moči
-UZG ledvin
komplikované záněty (zvracení, septické teploty):
-nutná hospitalizace
-i.v. ATB širokospektrá do ústupu teplot, poté p.o. 2-3 týdny, u těžkých případů 4-6 týdnů
-cefalosporinová ATB III. IV. generace: cefotaxim(Claforan), ceftazidim (Fortum), ceftriaxon (Rocephin)
-karboxypeniciliny: Azlocilin, Isipen, Pipril, Tiocarpen, Timentin- působí předevšín na gramnegativní baktérie
-ureidopeniciliny: piperacil (Pipril), azlocilin (Securopen)
-chinolony: doporučují se u enterokokových infekcí, nevhodné u gramnegativních (pseudomonády)např. acidum oxolinicum (Desurol), norfloxacin (Gyrablock, Nolicin), ciprofloxacin (Ciplox, Ciprinol, Medociprin), pefloxacin (Abaktal)
-aminoglykosidová ATB: gentamycin (Gentamicin), amikacin (Amikon)
-protienterokoková ATB: Vancocin, Lyphocin
při nelepšícím se stavu je nutné UZG ledvin pro podezření na pyunefrózu
DCM-dolní cesty močové
HCM-horní cesty močové