Ledviny - hnis (96)

- doporučuji produkt č. 96 - Čaj proti hnisu v ledvinách (najdete pomocí rolovátka na titulní straně)

Definice onemocnění

Záněty močových cest jsou reakcí na poškození výstelky močových cest bakteriemi. Probíhá jako akutní nebo chronický.

Fyziologicko-patologický úvod

Ze sběrných kanálků nefronu je definitivní moč odváděna do ledvinových kalichů a odtud přes ledvinou pánvičku do močovodů (horní cesty močové), ze kterých vytéká moč do močového měchýře a močové trubice (dolní cesty močové).
 

Záněty močových cest se dělí na: 

-záněty horních cest močových:
 
         -záněty pánvičky a intersticia ledviny: tubulointersticiální nefritis
         -záněty močovodu: ureteritis
 
-záněty dolních cest močových:
 
         - záněty močového měchýře: cystitis
         - záněty močové trubice: uretritis
 
Riziko závažného postižení a recidiv nespočívá v lokalizaci zánětu, ale v přítomnosti komplikujících faktorů jako je ztížený odtok moči,  katetrizace, glykosurie (u diabetu), nefrotoxické léky nebo změny pH moči. Vývodné cesty močové jsou sterilní a za fyziologických podmínek se nedokáže infekce v močových cestách prosadit. Byly prováděny pokusy na myších, kterým byly vstřikovány do uretry baktérie a přesto zánětem neonemocněly. Infekce tedy sama o sobě nestačí, musí být přítomné ještě tzv. komplikující faktory. Nejčastěji proniká zánět do močových cest vzestupnou cestou a jeho největším nebezpečím je šíření až do pánvičky a intersticia ledviny, kde může způsobit v případě akutního zánětu vznik drobných abscísků nebo jednoho velkého abscesu až pyonefrózy (ledvina vyplněná hnisem). Nemocnému tak hrozí po proniknutí baktérií do krve urosepse (kombinace urémie a sepse) nebo flegmóna retroperitonea při prasknutí. Při zánětech poškozený epitel více či méně krvácí a odumřelé leukocyty a baktérie tvoří hnis, prokazatelný společně s krví v moči. Kyselá moč dráždí poškozený epitel v  močových cestách a způsobuje bolesti. Při přechodu zánětu na horní cesty močové přechází subfebrilie v horečku, neboť baktérie již pronikly do krve. Chronický zánět je nebezpečný poškozením intersticia ledvin, ledviných tubulů a glomerulů a zánikem ledvinných funkcí. Mnohem častější výskyt  zánětů dolních cest močových u žen souvisí s kratší močovou trubicí.
 

Všechny záněty se mohou vyskytovat akutní nebo chronické, které většinou vznikají nedoléčením akutního zánětu.

Etiologie
Na vzniku zánětu močových cest se podílí:
 
a)infekce (v případě samotné infekce se jedná o nekomplikovanou infekci) původu
         -většinou endogenního, nejčastěji fekálního: 80% E. coli, méně stafylokoky, streptokoky, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus,  z pohlavních infekcí gonokoky, chlamydie, herpetické viry a trichomonády.
         -méně často exogenního, zvnějšku, ( iatrogenní původ- po vyšetření nebo endoskopické terapii).
 
b)komplikující faktory (infekce se pak nazývá komplikovaná):
         -překážka v močových cestách: vezikoureterální reflux, hypertrofie prostaty, konkrementy, neurogenní měchýř (dráždivý)
         -diabetes mellitus: čím vyšší glykosurie, tím větší dispozice k zánětu
         -těhotenství: dilatace močových cest hormonálního původu, stáza moči kompresí dělohy, změny chemického složení moči- 5% žen  má v těhotenství asymtomatickou bakteriurii
         -katetrizace močových cest (zejména permanentní katétr)
         -nefrotoxické léky (analgetika)
         -imunosuprese
         -poškození epitelu močových cest předchozími záněty
 
 

Cesty vstupu infekce:

-ascendentní nejčastěji,
 hematogenní nebo lymfogenní vzácně,
bakterie pronikají močovou trubicí do močového měchýře, kde se rozmnožují.
Za příhodných podmínek (anatomických nebo velké množství a virulence baktérií) pokračuje infekce vzestupnou cestou přes ureter na ledvinnou pánvičku a intersticium ledviny a vznikne zánět ledvinné pánvičky a intersticia ledviny (pyelonefritis), který může přestoupit do krve pod obrazem urosepse.
 
Původce zánětu:
Nejčastěji E. coli (80%), další gramnegativní bakterie- klebsiella, pseudomonády,), grampozitivní bakterie: stafylokoky, Enetrococcus faecalis
 
Klinický obraz
 

Záněty dolních cest močových

Záněty dolních cest močových probíhají jako:
 
-asymptomatické záněty
-uretritis a cystitis
-uretrální syndrom
 
-asymptomatické záněty se zjistí náhodně přítomností baktérií v moči - bakteriurií, je však třeba je léčit, neboť v graviditě, kdy je zhoršený odtok moči,  mohou vyvolat akutní pyelonefritidu.
 
-uretritis, cystitis probíhají pod obrazem
         -pálení řezání při močení (strangurie, dysurie),
         -polakisurie,
         -je spontánní nebo pohmatová bolest nad symfýzou,
         -krev a hnis v moči být nemusí nebo mikroskopicky či masívně
         -mohou být subfebrilie, horečka však znamená přestup infekce na horní cesty močové. Zánět pánvičky však trvá pouze několik hodin a je klinicky němý, tzn. že se už  jedná o pyelonefritis (tubulointersticiální nefritis)
 
-uretrální syndrom je vyvolaný gonokoky nebo herpetickými viry, které vyvolávají pouze dysurii a polakisurii.
 
Tabulka: Přehled zánětů dolních cest močových

 

 
klinické příznaky
komplikace
diagnostika:
 
terapie:
nad 2 l tekutin/d +
asymtomatická bakteriurie
bez příznaků
v graviditě akutní pyelonefritis
bakteriurie +
chemoterapeutikum
akutní inf:
3-5 dní
chronická inf:
několik týdnů až měsíců na noc nižší dávka
uretritis (zánět močové trubice)
cystitis (zánět močového měchýře)
únava,  dysurie, polakisurie, bolest nad symfýzou, hematurie, pyurie
 
pyelonefritis 
bakteriurie pyurie
hematurie
uretrální syndrom: gonokoky či herpes viry
dysurie, polakisurie
podle příčiny: např. kapavka
bakteriurie až za několik dní,
pyurie
 
podle původce
 
 

Záněty horních cest močových a ledvin - tubulointersticiální nefritidy

Samostatný zánět horních cest močových, t.j.močovodu a pánvičky trvá pouze několik hodin, než dojde k přestupu na intersticium ledviny a tubuly. Proto se neužívá pojem pyelitis- zánět pánvičky, který je klinicky němý, ale  pyelonefritis. Při pyelonefritidě dochází k  postižení tubulů a intersticia ledvin – proto se celá skupina nazývá nověji tubulointersticiální nefritidy. U akutních bakteriálních zánětů vznikají v ledvinách drobné abscesy, které mohou vést až k  pyonefróze, kdy je celá ledvina vyplněná hnisem. U chronických zánětů dochází k fibróze ledviny  v důsledku hojení a částečnému zániku glomerulu se snížením renálních funkcí. Záněty horních cest močových a ledvin se dělí
-podle průběhu na akutní ( vzácné) a chronické
-podle příčin na bakteriální a abakteriální
 
Akutní záněty horních cest močových a ledvin (vzácné)
 
a)bakteriální pyelonefritida (syn. bakteriální intersticiální nefritida), postihuje spíše děti, v ledvině  vznikají abscesy až pyonefróza. Příčinou bývá
-vezikouretrální reflux
-obstrukce konkrementem nebo nádorem
-výjimečně hematogenní cesta při celkové infekci.
 
b)abakteriální intersticiální nefritida, příčinou bývají
-léky: ATB-βlaktamová, NSA
-v rámci systémových onemocnění (např. lupus erytematodes)
-malignityh: např.lymfoproliferativní choroby
 

 

onemocnění
klinické příznaky
komplikace
diagnostika
terapie
akutní pyelonefritis
vznikají abscesy až pyonefróza
vyloučit obstrukci
dysurie, horečka, třesavka až sepse ,
nefralgie,
nauzea, bolesti hlavy
 
oligurie až anurie, pak
ATB 4-6 týdnů
palpace: bolest nad ledvinou, pyurie, bakteriurie,  sono, CT, vylučovací urografie, izotopy
tekutiny p.o. nebo i.v.
analgetika,
ATB i.v. 2 týdny ampicilin+gentamy
cin nebo cefalosporiny nebo fluorochinolony
akutní intersticiální nefritis, abakteriální
teplota, kožní změny, artralgie, eozinofilie
oligurie
snížení funkce ledvin  hematurie
vysadit lék, ev. glukokortikoidy
 
 
1.Terapie zánětů dolních cest močových
2.Terapie zánětů horních cest močových
 

1.Terapie zánětů dolních cest močových
 

a)režimová opatření:
-zvýšit příjem tekutin
-nepotlačovat mikci (nebezpečí regurgitace moči)
-močit v kratších časových intervalech (2-3 hodiny)
-vymočit se před spánkem a po pohlavním styku
-důležitá pravidelná defekace
-nepoužívat spermicidní preparáty a chemické přísady do koupele (vyhubí přirozenou mikroflóru)
-nehospitalizuje se
 
b)léčba farmakologická se obvykle zahajuje empiricky, vzorky moči se odesílají na bakteriologické vyšetření a poté se léčba upraví podle citlivosti.
chemoterapeutika: Cotrimoxazol, Furantoin, Desurol, norfloxacin-Nolicin nebo antibiotika: ampicilin, Unasyn, Augmentin, Amoclen, u akutních infekcí se používá nejčastěji 3-5 denní léčba, pokud infekce recidivují, je třeba pátrat po komplikujících faktorech a snažit se je odstranit, léčba pak trvá 7-14 dní i déle.
K prevenci recidiv se mohou dlouhodobě podávat
-malé dávky chemoterapeutik, intermitentně nebo prolongovaně několik měsíců: Furantoin 1 tbl., Cotrimoxazol 1 tbl. Desurol 2 tbl ap.)
-imonomodulancia: Urovaxom (lyofilizovaný exktrakt z E. coli, podává se 1-3 měsíce 1 tbl. denně.
-je možnost též podávat p.o. nebo parenterálně autovakcínu
 
c) řešit komplikující faktory (urolitiázu, diabetes mellitus ap.)
 

2.Terapie zánětů horních cest močových
 

a) režimová opatření jako u zánětů dolních cest močových +
-klid na lůžku
-nedráždivá strava
-vyloučit alkohol, kávu, silný čaj
 
b)
nekomplikované záněty není nutno hospitalizovat:
-chemoterapeutika (trimetoprim + sulfametoxazol-Biseptol); betalaktamová ATB-Ampicilin, Augmenzin, Unasyn nebo cefalosporinová ATB I. a II: generace (Cefaclen, Keflex, Zinnat), doba podávání je 10-14 dnů, poté dva týdny zajišťovací terapie.
-v průběhu terapie nutno sledovat diurézu
-po ukončení terapie kontrola mikrobiologického nálezu v moči
-UZG ledvin
 
komplikované záněty (zvracení, septické teploty):
-nutná hospitalizace
-i.v. ATB širokospektrá do ústupu teplot, poté p.o. 2-3 týdny, u těžkých případů 4-6 týdnů
         -cefalosporinová ATB III. IV. generace: cefotaxim(Claforan), ceftazidim (Fortum), ceftriaxon (Rocephin)
         -karboxypeniciliny: Azlocilin, Isipen, Pipril, Tiocarpen, Timentin- působí předevšín na gramnegativní baktérie
         -ureidopeniciliny: piperacil (Pipril), azlocilin (Securopen)
         -chinolony: doporučují se u enterokokových infekcí, nevhodné u gramnegativních (pseudomonády)např. acidum oxolinicum (Desurol), norfloxacin (Gyrablock, Nolicin), ciprofloxacin (Ciplox, Ciprinol, Medociprin), pefloxacin (Abaktal)
         -aminoglykosidová ATB: gentamycin (Gentamicin), amikacin (Amikon)
         -protienterokoková ATB: Vancocin, Lyphocin
při nelepšícím se stavu je nutné UZG ledvin pro podezření na pyunefrózu
 
 
 
DCM-dolní cesty močové
HCM-horní cesty močové